preloder

Łuszczyca

1. Jaka jest epidemiologia występowania łuszczycy? Czym właściwie jest ta choroba?

Łuszczyca (łac. psoriasis) – przewlekła, nawracająca choroba układowa mediowana immunologicznie, w której procesy zapalne charakteryzującą się obecnością typowych objawów skórnych (u około 1/3 pacjentów również stawowych). Częstość występowania łuszczycy, nierzadko uwarunkowana czynnikami środowiskowymi waha się w przedziale na 0,09% (Tanzania) do 11,4% (Norwegia). Średnio przyjmuje się, że cierpi na nią 1-3% populacji światowej. Nie stwierdza się predylekcji co do płci. Choroba cechuje się przewlekłym przebiegiem z tendencją do samoistnego ustępowania (remisji) i nawrotów.

2. Jak rozpoznać łuszczycę, jakie są pierwsze objawy?

Diagnoza choroby stawiana jest zazwyczaj poprzez stwierdzenie obecności klasycznych, charakterystycznych zmian skórnych – wyraźnie odgraniczonych rumieniowych grudek lub blaszek wraz z przylegającą do nich łuską. Miejscami predysponowanymi do wystąpienia zmian skórnych są przede wszystkim łokcie, kolana, oraz okolica lędźwiowa wraz z pośladkami, choć należy pamiętać, iż choroba może w zasadzie objąć każdą okolicę powierzchni skóry.

3. Czy rozpoznanie jest trudne? Jakie należy wykonać badania?

Ponad 80% wszystkich pacjentów chorujących na łuszczycę manifestuje zmiany określane jako łuszczyca zwykła (psoriasis vulgaris), nazywana także łuszczycą pospolitą, bądź plackowatą. Obraz kliniczny poszczególnych ognisk chorobowych u określonego pacjenta jest w zasadzie dość monotonny, w przeciwieństwie do różnic w morfologii, rozległości i umiejscowienia obserwowanych u poszczególnych pacjentów, co stwarza nieraz dość znaczne problemy diagnostyczne. Klasycznymi zmianami łuszczycowymi są okrągłe, bądź owalnego kształtu wyraźnie odgraniczone grudki/blaszki rumieniowe z przylegającą do nich łuską. Czasem obserwuje się formy obrączkowate bądź koliste, należące jednak do tej samej postaci łuszczycy, nie stanowiące odrębnej podgrupy. Jakkolwiek zmiany łuszczycowe mogą obejmować niemal każdy z możliwych obszarów skóry, to typowy pacjent jawi się zwykle jako młoda osoba dorosła z symetrycznym zajęciem powierzchni prostowników kończyn górnych i dolnych (głównie kolana i łokcie), okolicy lędźwiowo-krzyżowej, głowy owłosionej oraz paznokci.

Rozpoznanie zwykle stawiane jest w oparciu o charakterystyczny obraz kliniczny. W przypadkach wątpliwych wykonuje się zazwyczaj badanie histologiczne bioptatu pobranego ze skóry. Należy jednak pamiętać, że chociaż rozpoznanie łuszczycy stawiane jest najczęściej na podstawie kliniki, to czasami pomimo dość specyficznych cech obrazu histologicznego bioptatu pobieranego celem diagnostyki różnicowej, może ono nastręczać spore trudności. Sam obraz histologiczny (szczególnie przy braku zestawienia z pełną manifestacją kliniczną) sugeruje niejednokrotnie inne możliwe rozpoznania.

4. Z jakimi innymi chorobami czasem mylona jest łuszczyca?

Diagnostyka różnicowa typowej postaci łuszczycy obejmuje niewiele jednostek chorobowych. Zwykle szybkie obejrzenie pacjenta, ze zwróceniem uwagi na typowe miejsca predylekcyjne (łokcie, kolana, okolica krzyżowo-lędźwiowa, skóra owłosiona głowy, paznokcie), jest wystarczające dla postawienia właściwej diagnozy.

Łuszczyca kropelkowata w swoim obrazie klinicznym może być pomylona z ostrą przyłuszczycą (łac. pityriasis lichenoides et varioliformis acuta, PLEVA), łupieżem różowym Giberta, lub osutką w kile drugorzędowej. Niejednokrotnie łupież czerwony mieszkowy (szczególnie w początkowej fazie rozwoju choroby) może być dość trudnym do odróżnienia od zmian występujących w przebiegu łuszczycy plackowatej. Spore trudności diagnostyczne może sprawiać różnicowanie z łuszczycopodobną odmianą podostrej skórnej postaci tocznia rumieniowatego (SCLE). Kolejną jednostką chorobową, którą należy mieć na uwadze przy różnicowaniu zmian łuszczycowych to gruźlica toczniowa płaska. W przypadku występowania zmian łuszczycowych w okolicach wyprzeniowych, różnicowania wymagają drożdżyca oraz choroby Hailey-Hailey. Przy różnicowaniu z łojotokowym zapaleniem skóry należy zwrócić uwagę przede wszystkim na miejsca predylekcyjnego występowania zmian w obu jednostkach – dla łojotokowego zapalenia skóry będą to obok owłosionej skóry głowy (miejsce wspólne), twarz oraz klatka piersiowa (znacznie rzadziej w łuszczycy). Czasem opierając się wyłącznie na samej manifestacji klinicznej, zróżnicowanie tych jednostek jest niemożliwe. Przewlekłe ogniska chorobowe na tułowiu wymagają różnicowania z grzybicą skóry gładkiej – tu pomocne są, podobnie jak w przypadku drożdżycy, badania mikologiczne. Zmiany w przebiegu wyprysku pieniążkowatego występując na tułowiu, w przeciwieństwie do łuszczycy, będą charakteryzowały się występowaniem pęcherzyków, nadżerek, objawów wysiękowych, a także świądu (zazwyczaj bardziej nasilonego niż w łuszczycy). Łuszczyca paznokci, dzięki badaniom mikologicznym (bezpośrednie badanie z KOH oraz hodowla) może być również dość skutecznie zróżnicowana od zakażeń dermatofitowych. Zajęcie prącia wymaga różnicowania z drożdżakowym zapaleniem żołędzi (także badanie mikologiczne) oraz obecnością zmian grudkowych w przebiegu liszaja płaskiego.

5. Jakie jest podłoże występowania łuszczycy – czynniki, które mogą „uruchomić” chorobę ? Czy geny mają wpływ na możliwość zachorowania?

Do najczęściej wymienianych czynników wywołujących łuszczycowe zmiany skórne należą:

A) Infekcje:

1.Bateryjne infekcje górnych dróg oddechowych spowodowane przede wszystkim paciorkowcem..

2.Niewyleczone, przewlekłe ogniska zapalne – migdałki podniebienne, próchnica, zapalenia dróg moczowych.

3.Infekcje wirusowe u dzieci (ospa wietrzna, różyczka, odra) i u dorosłych (półpasiec).

B) Mechaniczne uszkodzenia lub długotrwałe podrażnienia skóry:

1.Zadrapania, rany, blizny chirurgiczne, oparzenia (słoneczne, wrzątkiem, substancjami drażniącymi), jak i ukłucia po szczepieniach, powodują pojawienie się zmian łuszczycowych dokładnie w miejscach urazu – zjawisko to nazywamy fenomenem Koebnera.

C) Lekarstwa, alkohol.
1.Przyjmowanie beta-blokerów oraz , inhibitorów konwertazy angiotensyny u pacjentów z nadciśnieniem, soli litu w leczeniu depresji, leków antymalarycznych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, sulfonów, interferonu alfa oraz odstawienie lub redukcja leków kortykosteroidowych.

2.Regularne nadużywanie alkoholu powoduje pojawienie się cięższych  form łuszczycy.

D) Stres, silne wstrząsy psychiczne.
1.Około 30% pacjentów twierdzi, że stres był u nich przyczyną manifestacji choroby.

E) Geny
Łuszczyca jest schorzeniem uwarunkowanym genetycznie o dziedziczeniu wielogenowym. Stwierdzone zachorowanie u jednego z bliźniąt jednojajowych daje 70–80% wystąpienia tej przypadłości u drugiego. W przypadku bliźniąt dwujajowych ryzyko spada do 15–25%. Łuszczyca u jednego rodzica obarcza potomstwo ryzykiem zachorowania również w około 15-25%. Gdy choroba dotyczy obojga rodziców, zagrożenie sięga 60%.

6. Czy istnieje korelacja między wiekiem, a zachorowalnością na łuszczycę? Czy częściej chorują młodsi ludzie czy starsi?

Pierwszy wysiew zmian może wystąpić w każdym wieku. Szczyt zachorowań przypada zwykle na drugą i trzecią dekadę życia. Nie mniej jednak, obraz kliniczny łuszczycy w wieku podeszłym może się nieco różnić od łuszczycy osób młodych, m.in. ze względu na aspekty „jakościowe” skóry dotyczące tych dwóch grup wiekowych.

7. Jakie są najczęstsze mity dotyczące łuszczycy, wynikające z braku świadomości. (choroba zaniedbania, zaraźliwa, etc)

Łuszczyca jest schorzeniem niezakaźnym i niezłośliwym. Nie wynika z zaniedbania, ale… u wielu pacjentów alkohol, nadwaga, niedobór snu, nikotyna, nieodpowiednie kosmetyki, mogą powodować zaostrzenie się objawów chorobowych. Również źle przeprowadzona, zbyt agresywna terapia może spowodować pogorszenie stanu skóry.

Leczenie:

1. Czy łuszczyca jest w pełni wyleczalna?

Niestety nie, na chwilę obecną łuszczyca jest chorobą nieuleczalną. Niemniej jednak, w dużej części przypadków, można doprowadzić do takiej sytuacji (za pomocą odpowiedniego leczenia i unikania czynników prowokujących), w której łuszczyca będzie w okresie remisji (czyli będzie przebiegała bezobjawowo).

2. Jakie są obecnie dostępne ścieżki terapeutyczne w leczeniu łuszczycy?

Prawdopodobnie nie ma innej choroby skóry z tyloma opcjami leczenia. Większość pacjentów z łuszczycą ma chorobę ograniczoną do <10% powierzchni ciała. Pacjenci ci mogą być leczeni wyłącznie miejscowo. Dostępnych jest wiele różnych miejscowo działających preparatów, ale kortykosteroidy i analogi witaminy D3 uważa się za leki I rzutu u większości pacjentów. Cięższy przebieg choroby wymaga terapii skojarzonej (leczenie ogólne wraz z leczeniem miejscowym). Do leczenia ogólnego wliczymy przede wszystkim  fototerapię (PUVA-terapia, UVB311), metotreksat, cyklosporynę i acytretynę. W ostatnim czasie dla ciężkich postaci łuszczycy wprowadzono leczenie biologiczne. W chwili obecnej, w Polsce, zarejestrowane do leczenia w tym wskazaniu są: infliksymab, etanercept, adalimumab, ustekinumab oraz secukinumab. Leki biologiczne stanowią nową klasę preparatów działających na określone cytokiny biorące udział w immunopatogenezie tej choroby.

3. W jaki sposób pielęgnować skórę dotkniętą łuszczycą? A czego unikać w pielęgnacji?

Wśród sposobów pielęgnacji należy wymienić:

– dbanie o higienę skóry i jej prawidłowe nawilżenie – należy często stosować emolienty i balsamy nawilżające;

– stosowanie delikatnych mydeł oraz kosmetyków z małą ilością konserwantów, bez substancji aromatyzujących i alkoholu.

4. Czy u każdego pacjenta chorego na łuszczycę leczenie przebiega w taki sam sposób?

Jak wspomniano powyżej istnieje cała mnogość opcji terapeutycznych dostępnych w leczeniu łuszczycy, co warunkuje odmienność postępowania terapeutycznego u każdego z pacjentów. Terapia powinna mieć charakter zindywidualizowany. Niemniej jednak, najważniejszym aspektem doboru leczenia u pacjenta z łuszczycą, obok nasilenia zmian chorobowych, jest uwzględnienie przez lekarza uwag pacjenta oraz wrażliwość na jego potrzeby.

5. Czy pora roku ma znaczenie w nasilaniu objawów? (słońce podobno działa kojąco na skórę – mit czy fakt?

Tak, łuszczycę można nazwać chorobą „pogodozależną”. Zazwyczaj nasilenie zmian skórnych obserwuje się w okresie jesienno-zimowym, a poprawę w okresie wiosenno-letnim, gdyż umiarkowana ilość słońca (promieniowania UV) zazwyczaj wpływa korzystnie na objawy choroby. Należy jednak podkreślić, że zbyt intensywne opalanie, a w szczególności to prowadzące do poparzeń, może paradoksalnie wyindukować nowe zmiany skórne (objaw Koebnera).

dr hab. Łukasz Matusiak
Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii UM we Wrocławiu

 

Zobacz też:
Odpowiedzi dietetyka
Odpowiedzi psychologa