preloder

ŁZS

1. Jaka jest epidemiologia występowania ŁZS?

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) jest przewlekłą chorobą zapalną stawów. Zalicza się ją do spondyloartropatii seronegatywnych – grupy schorzeń, które charakteryzują się przewlekłym bólem zapalnym kręgosłupa, wynikającym z toczącego się procesu zapalnego w stawach krzyżowo-biodrowych, w kręgach, krążkach międzykręgowych i aparacie więzadłowym. Bardzo często proces zapalny występuje w stawach obwodowych. Schorzenie występuje przede wszystkim u pacjentów z łuszczycą, ale może również pojawić się u osób, które nigdy nie chorowały, ani nie zachorują na łuszczycę.

2.Jak rozpoznać łuszczycowe zapalenie stawów, jakie są pierwsze objawy?

W przebiegu ŁZS dochodzi do zajęcia stawów obwodowych, kręgosłupa, zapalenia pochewek ścięgnistych i ścięgien (tenosynovitis), przyczepów ścięgnistych, aparatu więzadłowego, palców (dactylitis) i zmian paznokci.

W stawach chorych na ŁZS dochodzi do zaburzeń w zakresie przebudowy kości. Obserwuje się procesy osteogenezy (nowotworzenia kości) oraz ubytku tkanki chrzęstnej i kostnej – zwężenie szpar stawowych, tworzenia nadżerek.

ŁZS – choroba dotychczas uważana za łagodną, aktualnie postrzegana jest jako schorzenie obciążone poważnymi konsekwencjami; wiadomo bowiem , że u 40-60% pacjentów może doprowadzić do uszkodzenia stawów, nadżerek, uszkodzenia kości w ciągu pierwszych  2 lat trwania, a u 5% prowadzi do ciężkiego inwalidztwa (postać okaleczająca łac. mutilans)..

Zgodnie z kryteriami ASAS zapalny ból pleców rozpoznaje się u chorego, u którego ból ten utrzymuje się przez ponad 3 miesiące oraz spełnione są cztery z poniższych kryteriów:

  • początek objawów przed 45-tym rokiem życia,
  • podstępny początek (powolne narastanie dolegliwości bólowych),
  • zmniejszenie natężenia bólu po ćwiczeniach fizycznych,
  • brak poprawy w czasie odpoczynku,
  • ból w nocy (ustąpienie po wstaniu z łóżka).
3. Jakie są objawy współtowarzyszące ŁZS (objawy skórne, oczne…)?

U 70% chorych zmiany skórne wyprzedzają zmiany stawowe (około 10 lat przed wystąpieniem objawów zapalenia stawów), u 11–15% zmiany skórne występują równolegle z zapaleniem stawów, u 15% zmiany stawowe występują, zanim pojawią się zmiany skórne.

Nie ma związku pomiędzy rozległością zmian skórnych a ciężkością ŁZS.

Zapalenie tęczówki w ŁZS stwierdza się w 7-16%, przy tym w większości przypadków objaw ten łączy się z zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych i obecnością antygenuHLA-B27.

Częstym problemem u chorych z ŁZS jest otyłość, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej.

W wielu stwierdza się podwyższony poziom- glukozy na czczo  i kwasu moczowego. Chorzy z ŁZS mają zwiększone ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych z uwagi na zaburzenia metaboliczne, nadciśnienie tętnicze, w porównaniu z chorymi na inne zapalne choroby takie jak rzs, zzsk i z ogólną populacją. Czynniki te sprzyjają wystąpieniu choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego, zawału mięśnia sercowego, zaburzeniom naczyniowym krążenia mózgowego.

Wskaźnik śmiertelności z powodu chorób układu krążenia u pacjentów z ŁZS jest większy o 1,33 w porównaniu z ogólną populacją.

Pacjenci  z ŁZS  należą do grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na choroby przewodu pokarmowego;

  • niealkoholową marskość wątroby
  • stłuszczenie wątroby
  • chorobę Crohna
  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Do innych chorób, które mogą współwystępować z ŁZS należy zwłóknienie płuc.

4. Czy rozpoznanie jest trudne? Jakie należy wykonać badania?

Diagnostyka laboratoryjna

Nie ma specyficznych badań laboratoryjnych jednoznacznie wskazujących na ŁZS. Dlatego ważna jest diagnostyka obrazowa w kierunku ustalenia rozpoznania ŁZS.

Do badań zalecanych w diagnostyce obrazowej ŁZS należą:

  • badanie radiologiczne,
  • rezonans magnetyczny RM,
  • USG narządu ruchu.

Według niektórych danych z literatury nawet do 70% chorych na ŁZS może mieć zajęcie stawów kręgosłupa, mimo braku objawów klinicznych. Dlatego też ważne jest, aby przy podejrzeniu ŁZS zlecić badania obrazowe kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych.

Rezonans magnetyczny wykrywa  zmiany we wczesnym okresie trwania choroby i jest  badaniem bardziej czułym niż badanie radiologiczne.

Wykrycie zmian w rezonansie magnetycznym charakterystycznych dla ŁZS (np. obrzęk szpiku kostnego w stawach krzyżowo-biodrowych, zapalenie przyczepów ścięgnistych, zewnątrz torebkowy obrzęk torebki stawowej stawów MCP) jest istotne w celu wyodrębnienia grupy chorych z łuszczycą, która może rozwinąć objawy ŁZS.

W ostatnich latach podkreśla się rolę ultrasonografii narządu ruchu w celu diagnostyki zapalenia stawów i przyczepów ścięgnistych.

Służy do zobrazowania błony maziowej synovitis  w stawie oraz pochewkach ścięgnistych i/lub  zapalenia przyczepów ścięgnistych entesitis oraz palców kiełbaskowatych, „sausage digit”. Badaniem fizykalnym stwierdzamy tkliwość chorobowo zmienionych stawów oraz  przyczepów  ścięgien, zaczerwienienie oraz obrzęk zmienionych zapalnie palców, jednakże w sytuacjach wątpliwych robiąc badanie usg możemy precyzyjnie stwierdzić stan narządu ruchu. Ultrasonografia narządu ruchu jest badaniem czulszym niż badanie fizykalne..
Badanie obrazowe  są szczególnie przydatne w diagnostyce, gdyż nie ma specyficznych dla ŁZS badań laboratoryjnych.

5. Z jakimi innymi chorobami często mylone jest łuszczycowe zapalenie stawów?

Wielostawową postać ŁZS należy różnicować z RZS.

W ŁZS skóra nad chorobowo zmienionym stawem może mieć zabarwienie czerwono-purpurowe, podczas gdy w RZS rzadko stwierdza się zaczerwienienie stawu, a jeżeli występuje, to najczęściej wynika z nałożenia innej przyczyny zapalenia stawu

W ŁZS stawy są najczęściej bolesne, tkliwe, nierzadko bez obrzęków – w odróżnieniu od RZS, gdzie znacznie częściej występują jednocześnie bolesne i obrzęknięte stawy. Różna jest lokalizacja zajętych stawów – w ŁZS mogą być zajęte pojedyncze stawy jednego palca, podczas gdy w RZS dochodzi do symetrycznego zajęcia stawów na jednym poziomie.

U chorych na ŁZS nie stwierdza się  guzków reumatoidalnych.

6. Jakie jest podłoże występowania ŁZS, czynniki które mogą „uruchomić’’ chorobę? Czy geny mają wpływ na możliwość zachorowania?

Do czynników środowiskowych wyzwalających chorobę należą: stres, infekcje, palenie papierosów, hormony, urazy.

Istnieje obciążenie genetyczne, dlatego ważny jest wywiad rodzinny- określenie, czy ktoś z I lub II linii pokrewieństwa ma łuszczycę.

Według danych z literatury ŁZS stwierdza się u 6–42% pacjentów z łuszczycą.

7. Pod jakimi postaciami występuje ŁZS i jakie każda z tych postaci ma rokowania?

Postać obwodowa

Postać obwodowa charakteryzuje się bólem i obrzękiem zajętych stawów z towarzyszącym

uczuciem sztywności porannej, a postać osiowa – bólem kręgosłupa, zwłaszcza w części lędźwiowo-krzyżowej, z uczuciem sztywności stawów.

W postaci obwodowej wyróżnia się następujące obrazy kliniczne:

1) zapalenie asymetryczne kilku stawów (< 5 bolesnych i obrzękniętych stawów)

– postać nielicznostawowa,

2) zajęcie stawów przypominające RZS bez obecnego czynnika reumatoidalnego (rheumatoid factor – RF),

3) zajęcie dystalnych stawów międzypaliczkowych (distal interphalangeal – DIP),

4) postać okaleczająca.

1) Postać asymetryczna nielicznostawowa

Częstym objawem klinicznym stwierdzanym w tej postaci jest zapalenie palców (dactylitis). Objaw ten występuje u 16–48% chorych na ŁZS i stanowi wskaźnik ciężkości choroby. Dochodzi wtedy do objęcia procesem zapalnym wszystkich stawów zajętego palca, jego pochewek ścięgnistych i ewentualnie przyczepów ścięgnistych, czemu towarzyszy obrzęk tkanek miękkich.

Palec jest pogrubiały, zaczerwieniony i bolesny. Nawracające izolowane dactylitis, często w tej samej lokalizacji, może być jedyną kliniczną manifestacją ŁZS.

Dlatego też ważne jest dokładne badanie fizykalne pacjenta oraz ocena kliniczna palców rąk i stóp. Przewlekły, niebolesny, rozlany obrzęk palców ma mniejsze znaczenie kliniczne.

2) Postać symetryczna wielostawowa przypominająca reumatoidalne zapalenie stawów

Jest to postać, w której obserwuje się zajęcie procesem zapalnym stawów nadgarstka, stawów międzypaliczkowych bliższych, dystalnych stawów międzypaliczkowych, stawów skokowych oraz stawów stóp. Zmiany zapalne w stawach rąk występują 2 razy częściej niż w stawach stóp.

3) Postać z zajęciem stawów dystalnych

W postaci tej obserwuje się zapalenie stawów DIP oraz zmiany paznokci . Zmiany paznokci występują u 80–90% pacjentów z ŁZS, a w przypadku łuszczycy u 46% chorych.

4) Postać  okaleczająca

Postać okaleczająca (łac. mutilans) występuje rzadko i prowadzi do kalectwa. Zmiany destrukcyjne pojawiają się szybko, w konsekwencji osteolizy dochodzi do optycznego skracania palców – klinicznie występują palce teleskopowe, radiologicznie objaw „ołówka w skuwce”. Zmiany obejmują stawy rąk i stóp. Proces chorobowy dotyczy macierzy paznokcia, przyczepu ścięgna oraz paliczka. Jest to triada objawów na dystalnym paliczku.

Postać osiowa

Do postaci osiowej zalicza się postać z zajęciem stawów kręgosłupa, przypominającą ZZSK.

Klinicznie dochodzi do zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych i stawów kręgosłupa. Pacjenci skarżą się na bóle kręgosłupa i pośladków w drugiej połowie nocy oraz uczucie sztywności porannej stawów trwające dłużej niż 30 minut. Ból utrzymuje się przez ponad 3 miesiące. Często obserwuje się zapalenie dużych stawów, np. kolanowych, oraz zapalenie przyczepów ścięgnistych. Choroba do złudzenia przypomina ZZSK.

8. Czy łuszczycowe zapalenie stawów jest w pełni wyleczalne?

Zarówno usg narządu ruchu jak i MR szczególną rolę mają w diagnostyce wczesnych zapaleń, kiedy zmiany w narządzie ruchu są odwracalne i można zahamować proces chorobowy.

Zmiany stwierdzone w badaniu radiologicznym to już późny moment ustalenia rozpoznania. Rozpoczęcie leczenia na tym etapie zahamuje zmiany w stawach, ale ich nie cofnie.

Stąd ważne jest aby wcześnie ustalić rozpoznanie i rozpocząć odpowiednie leczenie.

Badania obrazowe wykonujemy po to aby:

– zdiagnozować chorobę,

– monitorować leczenie,

– w celu potwierdzenia remisji choroby.

9. Jakie są obecnie dostępne ścieżki terapeutyczne w leczeniu ŁZS?

W praktyce klinicznej w leczeniu ŁZS stosowane są niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ), glikokortykosterydy (GKS) miejscowo, w wyjątkowych sytuacja doustnie, tradycyjne leki modyfikujące przebieg choroby (LMPC) oraz leki biologiczne.

Farmakoterapię dobiera się w zależności czy dominują objawy osiowe czy obwodowe.

W postaci osiowej w leczeniu zaleca się stosowanie NLPZ, a w przypadku nieskutecznego leczenia zaleca się wprowadzenie terapii inhibitorami TNFα.  W ostatnim czasie wprowadzono również leki biologiczne o innym mechanizmie działania takie jak sekukinumab (hamuje IL-17), ustekinumab (hamuje IL-12,IL-23) oraz apremilast (inhibitor fosfodiesterazy 4).

W postaci obwodowej oprócz NLPZ zalecane są LMPCH, a w przypadku nieskutecznej terapii  kwalifikacja chorego do terapii biologicznej.

NLPZ powinny być użyte w pierwszej kolejności, chociaż badania wykazują, że przydatność NLPZ w leczeniu ŁZS jest ograniczona.

  • Leki te zmniejszają objawy ze strony narządu ruchu, ale nie mają wpływu na zmiany skórne.
  • Zalecając te leki należy pamiętać o powikłaniach ze strony przewodu pokarmowego i powikłaniach sercowo-naczyniowych.
  • Badania prac pokazują, że inhibitory cyklooksygenazy 2 są tak samo skuteczne jak nieselektywne NLPZ

Leczeniu przeciwbólowe należy prowadzić według zasady WHO dotyczącej leczenia przeciwbólowego; zgodnie z drabiną analgetyczną. Zaleca się stosowanie paracetamolu oraz opioidów.

Glikokortykosteroidy

  • miejscowe podawanie glikokortykosteroidów (GKS) pacjentom z ŁZS powinno być rozpatrzone jako terapia dodatkowa np. w przypadku zapalenia palców, zapaleniu przyczepów ścięgnistych
  • można zastosować GKS ogólnoustrojowe w najmniejszej dawce przy zachowaniu dużej ostrożności np. przy objawach ogólnoustrojowych takich jak zapalenie błony naczyniowej.

Leki modyfikujące przebieg choroby

U pacjentów  z aktywną chorobą (szczególnie w przypadku obrzęku wielu stawów, zmian strukturalnych, zapalenia (wysokie OB/CRP) i /lub objawów pozastawowych powinno być zalecone leczenie LMPCH takimi jak metotreksat MTX,sulfasalazyna SS czy leflunomid LEF we wczesnym okresie choroby.

U pacjentów z aktywnym ŁZS i klinicznie występującą łuszczycą zaleca się leki, które również poprawiają zmiany skórne, np.  takie jak metotrexat.

  Metotreksat–antagonista kwasu foliowego, hamuje syntezę nukleotydów purynowych; hamuje syntezę DNA tym samym proliferację komórek. W przypadku nietolerancji leku w formie tabletek istnieje możliwość podania leku w formie podskórnej.

W czasie terapii należy wykonywać takie badania jak: morfologia, AspAT, ALT, kreatynina, badanie ogólne moczu.

Sulfasalazyna– ma właściwości przeciwzapalne. Zalecana jest w przypadku zajęcia stawów obwodowych.

Wskazana w przypadku małej aktywności choroby oraz niedużych zmian skórnych.

Leflunomid–aktywny metabolit jest inhibitorem dehydrogenazy dihydroorotanowej, co powoduje zahamowanie syntezy nukleotydów pirymidynowych w komórkach limfoidalnych, prowadzi do zahamowania procesów immunologicznych.

Cysklosporyn–a A(CsA) odwracalnie hamuje aktywność limfocytów T; hamuje odpowiedź komórkową i humoralną.

Leki biologiczne

Aktualnie w Polsce jest możliwość leczenia w ramach programu lekowego adalimumabem, etanerceptem, golimumabem, infliksimabem, certolizumabem pegol. Są to leki z grupy anty  TNF α

Wśród leków biologicznych o innym mechanizmie działania niż wyżej wymienione należy ustekinumab; inhibitor IL12/IL23, który jest również zarejestrowany do leczenia ŁZS.

Leki te zalecane są w przypadku nieadekwatnej odpowiedzi na LMPC (MTX,SS,LEF) –              w postaci obwodowej, lub nieskutecznej terapii NLPZ-w postaci osiowej.

Adalimumab

Ludzkie przeciwciało hamujące cząstkę TNF alfa.

Etanercept

Infliksymab

Chimeryczno ludzko-mysie przeciwciało, które wiąże się z TNF.

Golimumab

Przeciwciało monoklonalne IgG1 skierowane przeciwko TNF alfa.

Certolizumab pegol

Rkombinowany, humanizowany fragment Fab’ przeciwciała przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów alfa (TNFα), uzyskiwanym przez ekspresję w komórkach Escherichia coli i sprzęganym z polietylenoglikolem (PEG).

U pacjentów, u których nie występuje adekwatna odpowiedź na jeden lek biologiczny, powinno się rozważyć zmianę na inny.

Secukinumab

Lek zarejestrowany do leczenia łuszczycy  plackowatej, łuszczycy dłoni,  podeszw i ŁZS. Zalecony jest do leczenie  ciężkiej postaci wymienionych chorób.

Ustekinumab

W pełni ludzkie przeciwciało monoklonalne IgG1k, które z dużą swoistością wiąże się z podjednostką białkową p40 wspólną dla cytokin IL-12 i IL-23,

Inne możliwości leczenia

Apremilast (Otezla)

Apremilast ma szerokie spektrum działania przeciwzapalnego.

Stanowić może obiecujący środek w leczeniu łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów.

Apremilast może być podawany z metotreksatem.

Terapia biologiczna prowadzona jest w wyspecjalizowanych ośrodkach przez lekarzy reumatologów z doświadczeniem w tym temacie.

10. Czy u każdego pacjenta chorego na ŁZS leczenie przebiega w taki sam sposób?

ŁZS jest potencjalnie ciężką jednostką chorobową, której towarzyszą inne schorzenia.

Planując terapię lekarz musi pamiętać o odpowiednim doborze leków w zależności od stanu klinicznego chorego i chorób współwystępujących. Leczenie pacjenta z ŁZS powinno zapewnić choremu najlepszą opiekę, musi być wspólną decyzją lekarza i  pacjenta.

Najważniejszym celem w leczeniu pacjentów z ŁZS jest długoterminowa poprawa jakości życia poprzez kontrolowanie objawów choroby, zapobieganie zmianom strukturalnym, zlikwidowanie zapalenia, podtrzymanie remisji,  normalizację funkcjonalności  i życia socjalnego.

dr n.med. Renata Sokolik
Katedra i Klinika Reumatologii UM we Wrocławiu
Zobacz też:
Odpowiedzi dietetyka
Odpowiedzi psychologa